Notfall Alpin (8/9): Neurologisches Problem (D). Teil 2 be FAST

Im Vergleich zu dem „Neurologischen Problem, z.B. nach Steinschlag beim Abseilen“ in der Ausgabe #104 steht jetzt nicht die „behelfsmäßige Bergrettung“ – hochprusiken, kapern, abseilen – im Vordergrund, sondern die Medizin – wobei es nun etwas komplexer wird (was sich schon beim Abarbeiten des Schädelhirntraumas in Ausgabe #104 angekündigt hat).

Aufbauend auf dem seit Beginn dieser Beitragsserie verwendeten ABCDE-Schema sowie unter Zuhilfenahme der angebotenen Akronyme ist es aber notwendig, etwas tiefer in das Thema einzutauchen. Das erfordert in erster Linie die Vielschichtigkeit von D-Problemen und es erscheint uns auch zumutbar, da unsere „Notfall- Alpin“ Serie nun schon recht fortgeschritten ist. An prominentester Stelle solcher nichtraumatischer D-Notfälle steht der Schlaganfall (früher Apoplex), d.h. eine akute Minderversorgung des Gehirns mit Blut und somit auch mit Sauerstoff und Glukose.

Im vorliegenden Szenario geht es also um das Erkennen eines Schlaganfalls sowie die entsprechende Erstversorgung. Ziel des beschriebenen Ablaufs ist es, eine sicher anwendbare Methode in die Hand zu bekommen, welche

• die wichtigsten Symptome eines vermuteten Schlaganfalls aufzeigt (Entscheidungskompetenz)
• die Erste-Hilfe-Maßnahmen anbietet (Skills)
• mögliche andere Ursachen ergründet (Differentialdiagnosen)

Plötzlich erschöpfte Person in einem Klettersteig

Also: Am Klettersteig unterwegs klagt eine fremde Person, welche bereits eine Zeit lang vor uns unterwegs war, plötzlich über massive Erschöpfungszustände (Abb. 1). Im Zuge eines durchgeführten 10 für 10 (bergundsteigen #99 ff) kann die Gesamt-Situation sowohl für die betroffene Person als auch für mich als „sicher“ eingestuft werden.

Alle Beteiligten sind mithilfe ihres Klettersteig- Sets mit dem Stahlseil verbunden und ein Abrutschen/-stürzen ist nicht möglich. Glücklicherweise befindet sich der Notfallort auch an einer weniger exponierten Stelle, so dass die Lagerung der betroffenen Person möglich ist (Abb. 2). Ein wichtiger Slogan der REGA (Schweizerische Rettungsflugwacht, zusammengesetzte Abkürzung aus Rettungsflugwacht und Garde Aérienne) verdeutlicht hier nochmals den hohen Stellenwert der Sicherheit aller Beteiligten:

„Patient/Mission first – but safety always.“ Auch in einer vermeintlich einfachen und gut überschaubaren Situation wie dem Klettersteig gilt es, die Sicherheits- bzw. Risikolage aktiv und bewusst zu verifizieren und zu artikulieren.

Ersteindruck

Im 0-ABCDE, also dem ersten (offensichtlichen) Eindruck, stellt sich die Person wie folgt dar: Die Atemwege (A=Airway) scheinen frei, da die Person spricht und dabei keine auffallenden Atemgeräusche zu hören sind.

Eine sofortige Fixierung der HWS mithilfe der Hände ist nicht indiziert, da sich die Person in unserem Beisein selbständig niedergehockt hat und wir uns sicher sind, dass kein Trauma vorliegt; das wissen wir, weil wir immer in unmittelbare Nähe waren und weder ein Sturz, Steinschlag, o.Ä. stattgefunden hat.

Die Atmung (B=Breathing) ist normal, regelmäßig und unaufgeregt. Zyanosen (Blaufärbungen der Haut, initial an den Lippen –>Sauerstoffmangel) sind nicht erkennbar.

Bei Kreislauf (C=Circulation) stellen wir Blässe und Schweiß auf der Haut fest.

Der etwas schlaffe Gesichtsausdruck fällt uns beim Überprüfen des Neurologischen Status (D=Disability) auf (Abb. 3). Ebenso die teilweise wirren Äußerungen des Patienten.

Die äußeren Einflüsse (E=Environment) sind aktuell kein Thema.

–>in D auffällig, potentiell kritisch erkrankte Person: Start ABCDE-Schema

Erster ABCDE-Durchgang

Die in allen vorangegangenen Beiträgen vermittelte primäre Bewertung (Primary Assessment) verkürzen wir an dieser Stelle (bergundsteigen #99ff.): Denn es ergeben sich in unserer Situation am Klettersteig in ABC keine Auffälligkeiten – außer Schwitzen – sowie keine Anzeichen auf ein Trauma. Wir steigen also bei D ein und führen jetzt erstmalig einen FAST-Test (Abb. 4) durch:

• FACE Person auffordern, die Zähne zu zeigen und zu lächeln.
• ARM Absinken im Armhalteversuch: Person schließt die Augen und streckt beide Arme mit den Handflächen nach oben 10 Sekunden vor sich aus.
• SPEECH Sprachdefizite: Person auffordern, einen einfachen Satz nachzusprechen.
• TIME Herausfinden, wann die Person zuletzt in normalem, neurologisch nicht verändertem Zustand angetroffen wurde.

Ergänzend – und damit aus FAST, beFAST (Abb. 5) wird – kann dazu Folgendes überprüft werden:

• bALANCE (Gleichgewicht/Fußschwäche), d.h. die Person soll mit dem Fuss „Gas geben“ bzw. schaut man sich z.B. Gangunsicherheit an (was in unserer Situation nicht durchführbar ist.)
• eYES (Augen), Check ob Person verändertes Sichtfeld, Doppelbilder, Sehverlust, Auffälligkeit der Pupillen aufweist (siehe bergundsteigen #104). Wie viele der hier bisher beschriebenen Notfälle ist auch der Schlaganfall sehr zeitkritisch: „Time is brain“.

Mithilfe des (be)FAST-Tests im Rahmen des D-Checks kann aber zügig ein kritischer Zustand der Person ermittelt und z.B. der Verdacht eines Schlaganfalls abgeklärt werden. Ein Schlaganfall kann vorliegen, wenn im FAST-Schema ein (!) Punkt gegeben ist.

In unserem Fall hängt ein Mundwinkel stark nach unten und kann bei der Aufforderung zum Lächeln auch nicht mehr angehoben werden. Der Armtest ist unauffällig. Die Sprache ist klar und nicht verwaschen, allerdings ist der Inhalt verwirrend (ZOPS → bergundsteigen #104).

Als Begleitsymptomatik (vegetativ gesteuert, daher unspezifisch, ergo Zusatzindiz für eine Störung) gibt die Person Schwindel, leichten Kopfschmerz und innere Unruhe an (denkbar wäre auch Übelkeit mit/ohne Erbrechen). Daher müssen wir unverzüglich die Profis verständigen, also die Rettungskette via Notruf in Gang setzen.

➝ in D kritisch erkrankte Person: ABCDESchema (re)evaluieren

Zweiter ABCDE-Durchgang

Wir schützen die Person vor dem Auskühlen (E=Environment/äußere Einflüsse, Abb. 6). In A oder B sind keine spezifischen Maßnahmen nötig, außer die fortlaufende Überwachung. Darüber hinaus wenden wir uns der – wenn auch fremden – Person durch „umsichtige Zuneigung“ zu.

Die Betreuung hat gerade in dieser Notsituation einen hohen Stellenwert. Neben Angst und großem Unverständnis kann der Schlaganfall-Patient auch uneinsichtig sein und versuchen, die Symptome kleinzureden.

Auch kann es zu irrationalen Handlungen kommen, daher die Sicherungskarabiner des Klettersteig-Sets im Auge behalten und evtl. Redundanz schaffen. Im weiteren Verlauf evaluieren wir immer wieder unsere ABCDE-Befunde.

Bzgl. der Lagerung wäre laut Lehrbuch bei in A, B und C stabilen Patienten ein erhöhter oder aufgerichteter Oberkörper ideal. In unserer Situation versuchen wir mithilfe der Rucksäcke und durch Halten bzw. Abstützen eine solche Position einzurichten. Grundsätzlich soll hierbei aber auch der Wunsch der betroffenen Person beachtet werden.

Zu erwartende Komplikationen

Neben der Möglichkeit eines Krampfanfalles (siehe bergundsteigen #104) ist ein Bewusstseinsverlust (WASB-Schema > Wach, vgl. bergundsteigen #104) komplikationsbehaftet. Dies kann zu zusätzlichen Problemen der Atemwege (A) führen.

Aufgrund der vorangegangenen Artikel (bergundsteigen #99ff.) wissen wir, dass dieses A-Problem mittels Chinlift/Esmarch oder als Backup stabile Seitenlage bei ausreichend spontan atmenden Personen vorübergehend gut behoben werden kann. Gerade hier (kein Trauma) ist die stabile Seitenlage ein probates Mittel.

Meines Ermessens nach ist es dabei vollkommen egal, welche Technik verwendet wird. Die sogenannte „Recovery Position“ ist dann erreicht, wenn der untere Mundwinkel tiefer liegt als der Magen (bei Seitenlage; siehe bergundsteigen #100).